A avaliação do desempenho dos sistemas de saúde das nações tem ocupado lugar de destaque na agenda de organismos internacionais e instituições acadêmicas. Tal tema vem ganhando importância crescente, igualmente, entre os gestores e administradores do setor saúde, constituindo etapa essencial para o planejamento das ações voltadas para garantir a qualidade da atenção à saúde e subsidiar decisões que atendam às necessidades da população (Birch e Gafni, 2005).
Alguns países, como o Canadá, Reino Unido e a Austrália, desenvolveram, nos últimos anos, instrumentais para a avaliação do desempenho dos sistemas de saúde (Bottle et al., 2008; Wolfson e Alvarez, 2002). No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o Relatório Mundial de Saúde (WHO, 2000), que foi dedicado à proposição de uma metodologia para a avaliação de desempenho dos sistemas de saúde dos países membros.
O Relatório 2000 trouxe à agenda da OMS o comprometimento com os objetivos louváveis de avaliação dos sistemas de saúde, monitoramento das desigualdades em saúde e alcance da equidade no financiamento da saúde. Entretanto, o instrumental utilizado foi exposto a inúmeras críticas, tanto de cunho metodológico como conceitual, e foi objeto de amplo debate internacional (Rosén, 2001; Ugá et al., 2001; Navarro, 2000; Häkkinen e Ollila, 2000).
Várias questões foram levantadas, inclusive pelo governo brasileiro, acerca da validade da metodologia utilizada pela OMS. As críticas referiram-se, principalmente, à falta de utilidade do instrumento para subsidiar a definição das políticas de saúde, fazendo com que a avaliação fosse desprovida de significado. Compreendeu-se que a classificação dos países tinha sido feita a partir de um indicador único, conceitualmente vago e empiricamente incorreto (Navarro, 2002; Almeida et al., 2001; Rosén, 2001). Outro grande problema encontrado na construção dos indicadores propostos foi a ausência de dados empíricos consistentes, necessários à construção dos indicadores propostos (Szwarcwald, 2002; Almeida et al., 2001).
Apesar das fragilidades metodológicas e conceituais, a proposta inovadora de um referencial para avaliação do desempenho dos sistemas de saúde dos países membros teve impacto positivo. No ano de 2001, a OMS propôs a elaboração da Pesquisa Mundial de Saúde em vários países membros, para suprir informações e obter dados fidedignos para a construção de indicadores de desempenho dos sistemas de saúde (Szwarcwald e Viacava, 2005).
No Brasil, foi proposta uma metodologia de avaliação do sistema de saúde, o PROADESS, desenvolvido por representantes de sete instituições de pesquisa (www.proadess.cict.fiocruz.br). O modelo brasileiro fundamentou-se na proposta do Canadá, cujo sistema de saúde também se baseia nos princípios de acesso universal e integralidade dos serviços. No PROADESS, são consideradas quatro dimensões: determinantes da saúde (ambientais, socioeconômico, demográficos, comportamentais e biológicos); condições de saúde da população (morbi-mortalidade, bem estar, limitações funcionais); estrutura (condução, financiamento, recursos); e o desempenho do sistema de saúde. Todas as dimensões são examinadas sob a perspectiva da equidade. As duas primeiras dimensões fornecem as necessidades de saúde, que podem ser analisadas junto às características do sistema de saúde, avaliadas nas terceira e quarta dimensões (Viacava et al., 2004).
O PROADESS foi discutido no âmbito do Ministério da Saúde (MS), tendo sido considerada como um ponto de partida importante para os trabalhos do Comitê Nacional de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde, criado em 2006. Em 2008, com aporte de recursos do Fundo Nacional de Saúde, foi dado prosseguimento à proposta com a sugestão de indicadores para monitoramento de cada uma das dimensões (www.proadess.cict.fiocruz.br).
Em 2011, a atual gestão do MS propôs o Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde. O programa se fundamenta em estudos nacionais anteriores, especificamente o PROADESS, em propostas de monitoramento e avaliação do próprio Ministério da Saúde, tais como o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) e o Pacto pela Saúde, nas experiências de alguns estados e municípios brasileiros, na discussão dos aspectos metodológicos envolvidos na Pesquisa Mundial de Saúde, além de consultas a sistemas de avaliação internacionais (PNASS, 2011).
O Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS enfatiza, particularmente, duas dimensões estratégicas: a qualidade e o acesso. Além de se propor a avaliar o desempenho dos serviços de saúde do SUS visando subsidiar os gestores dos três níveis municipal, estadual e federal a imprimirem mais qualidade à assistência prestada, prioriza, igualmente, o acesso a diferentes níveis de atenção à saúde (PNASS, 2011).
As desigualdades no acesso aos serviços de saúde constituem um problema persistente no Brasil, com importantes disparidades no acesso entre a população que tem plano de saúde e aquela que não tem. As pessoas que possuem planos privados de saúde referem ter melhor acesso aos cuidados preventivos e têm taxas maiores de utilização dos serviços de saúde (Paim et al., 2011). Contudo, apesar de possuírem planos de saúde, utilizam o SUS para serviços de custo elevado ou de alta complexidade, como hemodiálise e transplantes, ou seja, têm dupla cobertura (Pessoto et al., 2007).
A desigualdade na disponibilidade de serviços e recursos de saúde, com grandes descontinuidades na distribuição geográfica da oferta de serviços de saúde, principalmente daqueles de média e alta complexidade, gera, igualmente, dificuldades de acesso e não atende às necessidades em saúde da população brasileira (Almeida e Szwarcwald, 2012; Leal et al., 2005). Uma pesquisa domiciliar realizada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA11) para avaliar o sistema de saúde brasileiro sob a perspectiva do usuário revela que o acesso é ainda um dos gargalos do SUS. No estudo, não só os médicos representaram a carência mais apontada, como também foram destacadas as dificuldades em marcar consultas com médicos especialistas.
Outro eixo de avaliação do sistema de saúde brasileiro é constituído pelas condições de saúde da população. O perfil de morbi-mortalidade, ao prover uma medida da magnitude dos problemas, fornece as necessidades de saúde, que devem ser analisadas à luz da adequação do sistema de saúde na prestação dos cuidados (Alonso et al., 1997).
O Brasil atravessa, atualmente, um período de transição epidemiológica, com uma profunda modificação dos padrões de saúde e doença, que interagem com fatores demográficos, econômicos, sociais, culturais e ambientais. Embora as doenças infecciosas sejam ainda importantes, ocorre um crescimento significativo dos agravos crônico-degenerativos, que trazem considerável grau de sofrimento, dor e incapacidade, além de provocar grande pressão sobre os serviços de saúde (Schmidt et al., 2011).
Atualmente, as DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude e respondem por mais de 70% das causas de mortes no Brasil (Duncan et al., 2011). As doenças cardiovasculares, câncer, diabetes, enfermidades respiratórias crônicas e doenças neuropsiquiátricas, principais DCNT, têm respondido por um número elevado de mortes antes dos 70 anos de idade e perda de qualidade de vida, gerando incapacidades e alto grau de limitação das pessoas doentes em suas atividades de trabalho e de lazer (Schmidt et al., 2011; Abegunde et al., 2007).
Pesquisas têm mostrado a forte associação das principais doenças crônicas não-transmissíveis a fatores de riscos altamente prevalentes, destacando-se o tabagismo, consumo abusivo de álcool, excesso de peso, níveis elevados de colesterol, baixo consumo de frutas e verduras e sedentarismo. O monitoramento destes fatores de risco e da prevalência das doenças a eles relacionados é primordial para definição de políticas de saúde voltadas para prevenção destes agravos (Gaziano et al., 2007). Em agosto de 2011, o MS lançou o Plano de Enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), conjunto de ações da saúde e intersetoriais para o controle das DCNT e fatores de risco associados.
Outra dimensão que merece atenção específica é a equidade, dimensão de avaliação do sistema de saúde que abrange as ações dos determinantes sociais da saúde, considerados como os fatores socioeconômicos, culturais, comportamentais e ambientais que influenciam a saúde (Boeckxstaens et al., 2011). A atuação sobre estes fatores pode levar à redução das desigualdades na situação de saúde e à redução dos riscos (Exworthy et al., 2003; Macinko et al., 2003; Goddard e Smith, 2001; Starfield, 2001). Em outro nível, há evidências que o fortalecimento dos apoios social e comunitário dirigidos a indivíduos e famílias promove, igualmente, maior homogeneidade às condições de saúde (Elovainio et al., 2011; Marmot et al., 1991).
A pesquisa das desigualdades em saúde deve considerar, igualmente, a adoção de estilos de vida, cuja escolha é influenciada não só pelas políticas de promoção e educação em saúde, mas é também afetada pelo padrão de vida e posição social dos indivíduos (McCarthy, 2004; Santana et al., 2001). A busca de explicação para o aumento das DCNT em determinados grupos sociais tem enfocado determinantes já conhecidos, tais como os hábitos alimentares e/ou atividade física, mas tende a negligenciar aspectos estruturais associados à pobreza. A falta de alimentos saudáveis em mercados próximos, transporte público inadequado e a ausência de locais para a prática de atividades física são exemplos de problemas relevantes. O desemprego, emprego informal, condições inapropriadas de trabalho e jornadas duplas de trabalho influenciam, igualmente, a adoção de comportamentos pouco saudáveis (Dixon et al., 2007).
A questão das relações entre as desigualdades sociais e econômicas e as condições de saúde da população brasileira se reveste, atualmente, de grande relevância. Além das evidências que indicam que os fatores sociais constituem elementos centrais na determinação do padrão de morbi-mortalidade, na adoção dos comportamentos saudáveis e na distribuição dos serviços e recursos de saúde (Barros et al., 2011; Travassos e Castro, 2008), é preciso definir claramente estratégias de redução das desigualdades no âmbito do setor saúde, através de alternativas objetivas, passíveis de mensuração e avaliação, e exequíveis, ainda que em contextos de restrição orçamentária.
Diante deste cenário de avanços e desafios do sistema de saúde brasileiro, as informações em saúde se tornam cada vez mais importantes para o planejamento e a gestão das intervenções em saúde, sobretudo quando se consideram as mudanças do padrão epidemiológico e a investigação dos determinantes relacionados, bem como a avaliação das estratégias que visam ao alcance da maior equidade. É preciso construir um conjunto de indicadores que possa retratar, tanto no seu estado atual como em comparação à situação passada, a capacidade de resposta do sistema de saúde frente às necessidades da população.
Neste sentido, dando continuidade ao desenvolvimento de inquéritos sistemáticos no campo da avaliação do desempenho do sistema nacional de saúde, a PNS tem como um dos seus principais objetivos o de suprir dados em âmbito nacional que permitam a elaboração de parâmetros consistentes para subsidiar a formulação de políticas públicas e o alcance da maior efetividade das ações de saúde.
Assim, a PNS inclui o Suplemento Saúde da PNAD na sua íntegra, com pequenas atualizações, de modo a possibilitar o acompanhamento da série quinquenal de indicadores de saúde, de utilidade já consagrada, e comparar resultados no período 1998-2013. O questionário da PNS inclui os módulos de acesso e utilização dos serviços de saúde, e o de cobertura de plano de saúde, que foram usados na PNAD de 2008. Propõe, por outro lado, atendendo às atuais prioridades do MS, questões fundamentadas no questionário da Pesquisa Mundial de Saúde para dimensionar o acesso à assistência médica em diferentes níveis de atenção, em termos do deslocamento geográfico, tempo de espera e dificuldades na obtenção do atendimento, bem como a avaliação da assistência de saúde sob a perspectiva do usuário (Gouveia et al., 2005).
No que diz respeito ao fortalecimento da vigilância das doenças crônicas não transmissíveis, a PNS se insere no Plano de Enfrentamento das DCNT, e aprimora o instrumento do suplemento saúde PNAD, com a finalidade de captar a continuidade do cuidado aos doentes crônicos e os determinantes sociais do processo saúde/doença. Especificamente, a PNS enfocará alguns agravos crônicos. Serão investigados: a prevalência das principais DCNT; o acesso ao diagnóstico; os determinantes sociais associados à distribuição geográfica dos agravos; as limitações provocadas pelas doenças; e o desempenho do sistema de saúde nos cuidados aos pacientes, incluindo acesso a medicamentos, exames complementares de diagnóstico e consultas com médicos especialistas.
Quanto às iniquidades em saúde, a PNS investigará os fatores que afetam a estratificação social das condições de saúde e as exposições diferenciadas aos fatores de risco à saúde, bem como aqueles relacionados à capacidade de resposta do sistema de saúde frente às necessidades de saúde da população socialmente desfavorecida.
Referências Bibliográficas
Abegunde DO, Mathers CD, Adam T, Ortegon M, Strong K (2007) The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet. 370 (9603): 1929-1938.
Almeida C, Braveman P, Gold MR, Szwarcwald CL, Ribeiro JM, Miglionico A, Millar JS, Porto S, Costa ND, Rubio VO, Segall M, Starfield B, Travessos C, Uga A, Varente J, Viacava F (2001) Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000. Lancet. 357 (9269): 1692-1697.
Almeida WS, Szwarcwald CL (2012) Mortalidade infantil e acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros. Rev Saude Publica. 46 (1): 68-76.
Alonso J, Orfila F, Ruigomez A, Ferrer M, Anto JM (1997) Unmet health care needs and mortality among Spanish elderly. American Journal of Public Health. 87 (3): 365-370.
Barros MB, Francisco PM, Zanchetta LM, Cesar CL (2011) Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD:2003- 2008. Cien Saude Colet. 16 (9): 3755-3768.
Birch S, Gafni A (2005) Achievements and challenges of medicare in Canada: Are we there yet? Are we on course? Int J Health Serv. 35 (3): 443-463.
Boeckxstaens P, De Smedt D, De Maeseneer J, Annemans L, Willems S (2011) The equity dimension in evaluations of the quality and outcomes framework: A systematic review. Bmc Health Services Research. 11.
Bottle A, Gnani S, Saxena S, Aylin P, Mainous AG, Majeed A (2008) Association between quality of primary care and hospitalization for coronary heart disease in England: National cross-sectional study. Journal of General Internal Medicine. 23 (2): 135-141.
Dixon J, Omwega AM, Friel S, Burns C, Donati K, Carlisle R (2007) The health equity dimensions of urban food systems. J Urban Health. 84 (3 Suppl): i118-i129.
Duncan BB, Stevens A, Iser BP, Malta DC, Schmidt MI (2011) Mortalidade por doenças crônicas no Brasil: situação em 2009 e tendências de 1991 a 2009. In. In Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde, pp 117-133. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde: Brasília.
Elovainio M, Ferrie JE, Singh-Manoux A, Shipley M, Batty GD, Head J, Hamer M, Jokela M, Virtanen M, Brunner E, Marmot MG, Kivimaki M (2011) Socioeconomic differences in cardiometabolic factors: social causation or health-related selection? Evidence from the Whitehall II Cohort Study, 1991-2004. Am J Epidemiol. 174 (7): 779-789.
Exworthy M, Blane D, Marmot M (2003) Tackling health inequalities in the United Kingdom: The progress and pitfalls of policy. Health Services Research. 38 (6): 1905-1921.
Gaziano TA, Galea G, Reddy KS (2007) Scaling up interventions for chronic disease prevention: the evidence. Lancet. 370 (9603): 1939-1946.
Goddard M, Smith P (2001) Equity of access to health care services: Theory and evidence from the UK. Social Science & Medicine. 53 (9): 1149-1162.
Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Junior PR, Szwarcwald CL (2005) Satisfação dos usuários com a assistência de saúde no Brasil, 2003. Cad Saude Publica. 21 Suppl 109-118.
Häkkinen U, Ollila E (2000) The World Health Report 2000: What does it tell us about health systems? Analyses by Finnish experts. Helsinki: National Research and Development Center for Welfare and Health (STAKES).
IPEA (2011). Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA).Sistema de Indicadores de Percepção Social: Saúde. http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/SIPS/110207_sipssaude.pdf. Acessado em 8-12-2011.
Leal MC, Gama SG, Frias P, Szwarcwald CL (2005) Healthy lifestyles and access to periodic health exams among Brazilian women. Cad Saude Publica. 21 Suppl 78-88.
Macinko J, Starfield B, Shi L (2003) The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 38 (3): 831-865.
Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, White I, Brunner E, Feeney A (1991) Health Inequalities Among British Civil-Servants - the Whitehall-Ii Study. Lancet. 337 (8754): 1387-1393.
McCarthy M (2004) The economics of obesity. Lancet. 364 (9452): 2169-2170.
Navarro V (2000) Assessment of the world health report 2000. Lancet. 356 (9241): 1598-1601.
Navarro V (2002) Can health care systems be compared using a single measure of performance? American Journal of Public Health. 92 (1): 31-+.
Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J (2011) Health in Brazil 1 The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 377 (9779): 1778-1797.
Pessoto UC, Heimann LS, Boaretto RC, Castro IE, Kayano J, Ibanhes LC, Junqueira V, da Rocha JL, Barboza R, Cortizo CT, Martins LC, Luiz OC (2007) Desigualdades no acesso e utilização dos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo. Cien Saude Colet. 12 (2): 351-362.
PNASS (2011). Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde. Brasília. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/programa_avaliacao_qualificacao_SUS_versao3.pdf. Acessado em 8-12-2011.
Rosén M (2001) Can the WHO Health Report improve the performance of health systems? Scandinavian Journal of Public Health. 29 (1): 76-80.
Santana VS, Carvalho LC, Santos CP, Andrade C, D’Oca G (2001) Morbidade em candidatos a emprego na região metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 17 (1): 107-115.
Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR (2011) Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 377 (9781): 1949-1961.
Starfield B (2001) Improving equity in health: A research agenda. International Journal of Health Services. 31 (3): 545-566.
Szwarcwald CL (2002) On the World Health Organisation’s measurement of health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health. 56 (3): 177-182.
Szwarcwald CL, Viacava F (2005) World health survey in Brazil, 2003. Cad Saude Publica. 21 Suppl 4-5.
Travassos C, Castro MSM (2008) Determinantes e Desigualdades Sociais no Acesso e na Utilização de Serviços de Saúde. In Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil., Gionella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AL (eds) pp 215-243. Editora Fiocruz: Rio de Janeiro.
Ugá A, Almeida CM, Szwarcwald CL, Travassos C, Viacava F, Ribeiro JM, Costa NR, Buss PM, Porto S (2001) Considerations on methodology used in the World Health Organization 2000 Report. Cad Saude Publica. 17 (3): 705-712.
Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Ollila E, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL (2004) Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Cien Saude Colet. 9 (3): 711-724.
WHO (2000). The World Health Report 2000. World Health Organization (WHO). Geneva.
Wolfson M, Alvarez R (2002) Towards Integrated and Coeherent Health Information Systems for Performance Monitoring: The Canadian Experience. In OECD, Measuring Up - Improving Health System Performance in OECD Countries, pp 133-155. Editora da OEDC: Paris.